Правовая информация

Для получения справки заполните форму ниже.Срок изготовления справки - от 14 до 21 рабочих дней.

Кто лечился

Фамилия пациента *

Имя пациента *

Отчество пациента *

Дата рождения пациента *

Отчетный период лечения *

Плательщик (на кого оформляется возврат денежных средств)

Фамилия плательщика *

Имя плательщика *

Отчество плательщика *

Дата рождения плательщика *

Отчетный период оплаты *

Кем приходится пациент? (в случае оформления справки на законного представителя)

ИНН *

Телефон *

E-mail *

Восстановить договор

Комментарий:

Даю согласие на обработку персональных данных

Справка для налогового вычета